Richiesta intervento in tutela della salute
Modulo:
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Alla cortese attenzione della Confederazione dei Centri liguri per la tutela dei diritti del malato
Dati del mittente :
Nome:
Cognome:
Indirizzo :
Tel:
email:
Centro destinatario : Genova san Martino
Oggetto della segnalazione:
Azienda Ospedaliera ASL n° 3 genovese
Azienda sanitaria locale : servizio sanitario – Carcere …..........................
Ubicazione ambulatorio : Carcere …...............- Genova Via ….....................................
In ottemperanza alla vigente normativa in materia di tutela delle persone rispetto al trattamento dei dati personali (DLGS 30/06/'03 n°106) per interventi presso i responsabili delle strutture ospedaliere, extraospedaliere, enti, al fine della risoluzione del caso sottoposto, autorizzo la Confederazione per la tutela dei diritti del malato a trattare il caso esposto per la soluzione del problema sanitario corrente:
Data:........................................................ Firma :...........................................................
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Come già comunicato, il modulo deve essere inviato, via email, fax o raccomandata a :
CONFEDERAZIONE DEI CENTRI LIGURI PER LA TUTELA DEI DIRITTI DEL MALATO
LARGO ROSSANA BENZI 10 - 16132 GENOVA
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Invito tutti coloro che hanno parenti ed amici detenuti nelle carceri di Genova ad inviare il modulo affinchè possano segnalare le necessità, i disguidi ed i ritardi relativi agli interventi sanitari.
Ricordo a tutti i genitori che possono firmare il modulo nel caso in cui il proprio figlio detenuto fosse impossibilitato a farlo o nel caso in cui si ravvisi un'emergenza.
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